医院感染预防与控制评价规范-WST592-2018

  应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，相应工作符合WS 310.1的要求。

  本标准规定了医院感染预防与控制的评价根本原则、评价方法、评价内容与要求。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。

  下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

  医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。

  以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。

  医院感染预防与控制过程中要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。

  4.1医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。

  4.2医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。

  5.3医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院做比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。

  1.有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

  2.有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。

  4.有三级组织的工作制度及职责并落实，有按时进行检查，对有一定的问题有反馈及持续改进。

  1.有依据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。

  3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。

  c)当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。

  b)有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；

  可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系。

  b)有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

  d)有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。

  a)有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；

  2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；

  e)配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；

  a)病区的医院感染管理，遵循WS/T 510的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；

  A.2.2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

  A.2.3各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。

  1.有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。

  2.对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。

  4.宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。

  5.有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。

  1.应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。

  2.有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测（三管一刀）。

  3.对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改进。

  2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

  ⑤对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。

  ⑥对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。

  ③有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进措施并得到落实。

  ①有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。

  ②有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确。

  ③有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。

  ④有抗菌药物管理有关规定法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。

  ②相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术和呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。

  ③相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是不是能够撤机等相关措施。

  ①医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作的过程，并落实。

  ②相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防的相关知识和操作规程。

  ③相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。

  ②相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。

  ③相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。

  ②相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感染预防的有关知识和操作规程。

  ③相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。

  1.针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等所有的环节，结合实际在做的工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。

  2.有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。

  3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

  5.有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。

  6.有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。

  7.至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变动情况和感染趋势等。

  4.配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防与控制。

  5.有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。

  6.有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防与控制知识与技能。

  7.医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。

  1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509的基本设备要求。

  4.有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。

  5.开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。

  1.建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求。

  6.重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。

  7.重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。

  8.重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。

  1.根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设施和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。

  2.感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。

  4.在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。

  3.有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。

  4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。

  5.定期对反渗机和供水管路做消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。

  7.有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内毒素和细菌污染物的监测。

  2.内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。

  3.有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果的监测并记录。

  4.有针对内镜诊疗特点的医院感染预防与控制知识培训，并记录，医务人员知晓相关内容。

  6.有医院感染预防与控制包括内镜清洗与消毒工作的自查、检查、总结分析及持续质量改进。

  1.至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变动情况和耐药趋势等，为医院抗菌药物管理提供依据。

  2.有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程，有培训与考核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作。

  3.标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生物安全事项的登记、上报。

  9.手卫生设施合格；有针对不一样情况的消毒措施并实施，并定期监测各种消毒用品的有效性。

  1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应，相应工作符合WS 310.1的要求。

  3.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。

  7.有清洗、消毒与灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度与流程，符合WS 310.3的要求，并落实。

  8.消毒供应中心清洗、消毒与灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。

  A.6.3有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定，保护措施适宜。

  A.6.4医务人员使用的防护用品符合国家相关标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。

  A.6.8有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

  内容太多，是不是眼花缭乱，把骨架剔出来复习一下吧，看能不能看着骨架回忆起内容呢？